Last saved by: Iwona Kowalczuk

… ……………………………………………..                                      ………………………………………………..
    (Pieczęć firmowa gminy lub podmiotu,                                                     (miejscowość, data)
         w którym organizowane są 
         prace społecznie użyteczne)

ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OSIĄGNIĘTEGO PRZYCHODU W MIESIĄCU……………….
20…….. ROKU Z TYTUŁU WYKONYWANIA PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH

W okresie od …………………………. do ………………..…………20…….  roku. 
Pani /Pan …………………………….......…………………………………………………...
urodzony/-a w dniu ………………….. wykonywał/-a prace społecznie użyteczne,                         o których mowa w art. 73a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia               i instytucji rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065 z późn. zm) osiągając łączny przychód                      w wysokości ……………..…złotych (słownie:.…………..………………………………).

                                                   ……….……………..…………………
                                                          (podpis osoby upoważnionej)