…….........................
                                                                                                      (miejscowość, data)
WNIOSEK
BURMISTRZA/WÓJTA GMINY …………………….
W SPRAWIE ORGANIZACJI PRAC SPOŁECZNIE UŻYTECZNYCH

DYREKTOR
POWIATOWEGO URZĘDU PRACY 
W PARCZEWIE
§ l.
Działając na podstawie przepisów:
a)	art. 73 a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz. U. z 2017 r. poz. 1065 z późn.zm),
b)	 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 lipca 2011 r. w sprawie
 organizowania prac społecznie użytecznych (Dz. U. z 2011 r. Nr 155, poz. 921),
oraz   uwzględniając   gminny   plan   potrzeb   w   zakresie   wykonywania   prac   społecznie   użytecznych   na okres ……….. miesięcy *, wnoszę o refundowanie ze środków Funduszu Pracy wypłaconych dla osób bezrobotnych bez prawa do zasiłku korzystających ze świadczeń z pomocy społecznej świadczeń pieniężnych wykonujących w okresie od ………………………….. do ……………………………….. na terenie miasta/gminy prace społecznie użytecznych ,zgodnie z poniższym zestawieniem:

Ogółem liczba kierowanych osób bezrobotnych		
Ogółem liczba godzin wykonywania prac społecznie użytecznych		
Liczba godzin w miesiącu do przepracowania przez l osobę bezrobotną		
Rodzaj prac:
a) …………………………………………………………………………………………………………………………….
b) ……………………………………………………………………………………………………………………………..
c) …………………………………………………………………………………………………………………………….
	
Podmioty, w których organizowane są prace społecznie użyteczne:
a) ………………………………………………………………………………..…,
(nazwa podmiotu, siedziba i adres korespondencyjny, osoba odpowiedzialna, kontakt),
b) …………………………………………………………………………………..,
(nazwa podmiotu, siedziba i adres korespondencyjny, osoba odpowiedzialna, kontakt),
c) ……………………………………………………………………...………………,	
Miejsce wykonywania prac społecznie użytecznych: - (wskazać)
…………………………………………………………………………………………………………………………	
Wysokość świadczenia pieniężnego przysługującego z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych 
(nie niższa niż 7,30 złotych za godzinę):
a)rodzaj pracy ……………………………………………………………………………., wysokość ………………zł,
b)rodzaj pracy……………………………………………………………………………., wysokość ………...........zł,
c)rodzaj pracy…………………………………………………………………………….., wysokość …………..…zł,	
Łączna kwota  świadczeń pieniężnych w okresie objętym wnioskiem przewidziana do wypłaty osobom bezrobotnym ………………………………………………………………………………………………………………………...	
Wysokość refundacji z Funduszu Pracy w okresie objętym wnioskiem ………………………………………………	

*Czas obowiązywania Porozumienia w sprawie organizacji prac społecznie użytecznych powinien być nie dłuższy niż 12 miesięcy na jakie opracowany został gminny planu potrzeb oraz nie krótszy niż l miesiąc.
§2. 
Gmina lub podmiot, w którym są organizowane prace społecznie użyteczne zobowiązują się do:
a)	przyjęcia oraz zaznajomienia skierowanych osób bezrobotnych  z rodzajem  przydzielonych prac, miejscem ich wykonywania oraz zaznajomienie z warunkami bhp,
b)	zagwarantowania bezpiecznych i higienicznych warunków pracy, oraz przestrzeganie przepisów prawa
pracy dotyczących wykonywania przez kobiety prac szczególnie uciążliwych lub szkodliwych dla
zdrowia, w tym: zapewnienia odzieży i obuwia roboczego, napojów i posiłków profilaktycznych w tych
rodzajach prac, które są identyczne do wykonywanych przez pracowników gminy lub podmiotu , w
którym są organizowane prace społecznie użyteczne,
c)	prowadzenia ewidencji wykonanych prac społecznie użytecznych przez osoby bezrobotne bez prawa do
zasiłku, oraz naliczania wysokości świadczenia przy uwzględnieniu rodzaju i efektów wykonywanej
pracy i faktycznego czasu (z korektą o godziny nieobecności udokumentowanej),
d)	wypłacania świadczenia pieniężnego za wykonane prace społecznie użyteczne w okresach miesięcznych
z dołu,
e)	powiadamiania dyrektora powiatowego urzędu pracy oraz kierownika ośrodka pomocy społecznej o:
nie zgłoszeniu się osób bezrobotnych do wykonywania prac społecznie użytecznych, 
nie podjęciu przez osoby bezrobotne przydzielonych im prac społecznie użytecznych, opuszczeniu przez osoby bezrobotne miejsca wykonywania prac społecznie użytecznych,
naruszeniu przez osoby bezrobotne porządku i dyscypliny w miejscu wykonywania prac społecznie użytecznych, przypadkach, o których mowa w § 5 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie organizowania prac społecznie użytecznych,
f)	starosta refundować będzie Organizatorowi ze środków Funduszu Pracy poniesione koszty w wysokości określonej w § 1 niniejszego porozumienia w okresach co miesiąc – do końca każdego miesiąca, w którym wypłacono świadczenie bezrobotnemu,

g)	podstawą do zwrotu kosztów, o których mowa w ust. 1, będzie przedłużony przez Organizatora lub upoważnionego przez niego pracodawcę wniosek wraz z: 
-  ewidencję wykonywania prac społecznie użytecznych;
-  listę bezrobotnych bez prawa do zasiłku, którym za wykonywanie prac społecznie użytecznych, zgodnie z porozumieniem wypłacono świadczenie z podaniem jego wysokości oraz potwierdzeniem przez bezrobotnego otrzymanego świadczenia;
-  listę obecności;
Złożone dokumenty po terminie spowodują wstrzymanie refundacji.
h)	Przestrzegania tygodniowej normy 10 godzin czasu pracy dla wykonujących prace społecznie użyteczne. 

                                                                      ………………………………………………………
                                                                    (pieczątka organizatora)

                                                               ……………………………………………………                                                                                                                                     
                                                                              (podpis i pieczątka imienna)